跟着专家指南来拯救你的多囊（迅速怀孕篇）

今天我给大家介绍来自我们国内一线内分泌以及妇科和生殖科室专家联合编写审核发表的《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识》，也许那里就有你想要的答案。
先直接翻到助孕的这一篇章看看专家共识是怎么说的！

改善生活方式

生活方式改善与生活方式干预已成为PCOS治疗的普遍共识，被国内外列为PCOS的一线治疗。
肥胖型PCOS以减重为目标的饮食、运动生活方式干预应该先于和／或伴随药物治疗；强调从认知行为上改变PCOS患者的思维模式是长期体重管理的关键。超重和肥胖的PCOS患者体重减轻5%-10%将有利于生殖、代谢指标的改善和心理健康。
对于肥胖型的患者可以考虑简单易行的运动方案。如：早晚2次，每次30min，形式不限，要求心率次数达到（140-年龄）／min。
“饮食+运动+认知行为”生活方式干预可使PCOS女性体重降低、IR及高雄激素血症得到改善，从而恢复排卵功能。
在坚持减重期间，定期使用孕激素按时来月经，保护内膜，不仅可以为下步妊娠做好准备，也有助于增强患者康复的信心。常规剂量（10-20mg／d）地屈孕酮不会抑制排卵，简单方便。
非肥胖型PCOS其生活方式干预的目标是防止体重增加，以增肌为主要目标的高蛋白饮食和肌力锻炼使患者骨骼肌含量增加后，患者IR可改善、并伴随排卵功能的恢复。
建议由经过适当培训的医生、护士、营养师、运动教练组成的多学科团队为PCOS患者提供有效的生活干预措施，适当增加增肌训练、力量训练。

促排卵之口服药

（一）口服药物：适应证与禁忌证
在代谢紊乱改善后仍未恢复排卵的患者，可给予药物促排卵治疗。治疗前需排除配偶不育因素，用药前需排除妊娠。
来曲唑（Letrozole，LE）LE是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，可抑制芳香化酶的活性，阻断雄激素向雌激素转化，从而解除雌激素对下丘脑-垂体的负反馈，使内源性促性腺激素增加，刺激卵泡生长发育。
LE目前已作为一线的促排卵药物用于无排卵或稀发排卵的PCOS患者。相较于克罗米芬（Clomiphene Citrate，CC），LE半衰期短，仅45h，停药后雌激素水平可迅速恢复，对子宫内膜无明显抑制，因此更常用于CC抵抗或治疗失败的PCOS患者。近年来的研究发现，LE促排卵的妊娠率和活产率均高于CC，多胎妊娠率和出生缺陷发生率无明显差异。该药物FDA妊娠安全性分级为D级，孕妇禁用，使用前必须排除妊娠。
具体方案为：从自然月经或撤退性出血的第2-5天开始用药，2.5mg／d，共5d；若无排卵则下一周期递增2.5mg／d，直至用量达7.5mg／d。使用LE促排卵后仍需密切监测卵泡发育情况，监测方法与CC治疗相同。针对LE促排卵治疗的疗程，目前国内外学者尚无推荐。
来曲唑常见的不良反应有潮红、恶心、疲劳等，主要由于服药之后体内雌激素水平降低导致。严重肝肾功能损伤的患者需慎用此药。
克罗米芬（CC）通过与雌激素受体结合，解除雌激素对下丘脑－垂体的反馈作用，使垂体促性腺激素分泌增加，促使卵泡生长发育。大约60%-85%的患者在用药后有排卵，妊娠率约25%，活产率约18%。CC价格便宜，使用广泛。
具体方案为：从自然月经或撤退性出血的第2-5天开始用药，50mg／d，共5d；若无排卵则下一周期递增50mg／d，直至用量达150mg／d；若50mg／d的剂量对卵巢刺激过大导致多个卵泡发育，可减量至25mg／d。
CC常见的不良反应包括：轻度卵巢过度刺激综合征（OHSS）、多胎妊娠、潮热、视觉干扰、腹部不适、乳房疼痛等。如患者有原因不明的不规则阴道出血、影像学检查提示子宫或卵巢占位但性质不明确者、肝功能损害、精神抑郁、血栓性静脉炎等，禁用此药。
PCOS患者使用CC后需采用基础体温、LH试纸或B超监测排卵，妊娠多发生于促排卵治疗的最初3-6个月。在监测卵泡发育过程中，如发现3枚及以上优势卵泡（卵泡直径≥14mm），建议取消该周期治疗。由于CC的拮抗雌激素作用可抑制子宫内膜增生及宫颈黏液分泌，可能对妊娠产生不利影响。如CC成功诱导排卵3-4个周期仍未妊娠，建议进一步检查；CC促排卵治疗建议不超过6个月，如治疗6月仍无效，应更换其它药物或及时转诊。
二甲双胍二甲双胍被认为可使PCOS女性恢复排卵、提高妊娠率，还可以降低血清雄激素水平和VEGF生成、减少OHSS的发生，因此2018年的国际循证指南认为该药是PCOS一线治疗用药之一，也可以与CC配合使用。此外，二甲双胍有改善代谢，协同促排卵药物改善妊娠结局的获益。目前相关的RCT研究中大多是在激动剂方案中进行，药物剂量从500mg bid到850mg tid不等、使用时间通常到HCG日。加用二甲双胍后，OHSS风险、临床妊娠率、活产率和周期取消率可能有所改善，而促性腺激素用量、获卵数、流产率、多胎率无明显差异。
中医药促排卵PCOS排卵障碍的中医病机主要是肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失常。有肾虚、肝经郁热、脾虚痰湿等证候。中医药在调经促排卵方面，强调“辨证论治”，即根据中医证候来确定治法方药。这是中医药的个体化治疗特色。

促排治疗之打针

（二）促性腺激素（Gn）
适应证：①LE、CC抵抗；②既往LE、CC促排卵方案下内膜发育不良（扳机日内膜厚度≤6mm）；③LE、CC连续促排3个周期未孕且无其他不孕因素者。
禁忌证：①有卵巢肿瘤者；②甲亢或肾上腺功能异常；③垂体肿瘤。
Gn是PCOS不孕患者的二线治疗方法之一，包括FSH、LH及HMG。目前Gn的制剂多样，如HMG、尿源性FSH、基因重组FSH和基因重组LH。
应用外源性Gn促排卵，应在有条件进行卵泡监测及处理并发症的医疗中心进行，避免多胎妊娠和OHSS发生。PCOS患者应用Gn易发生卵巢高反应，多推荐采用小剂量递增方案，虽然诱发排卵的时间较长，但OHSS发生率和多胎妊娠率显著降低。
小剂量递增方案常规方法：月经3-5d起始，Gn起始剂量为37.5-75U／d。B超监测卵泡发育情况，如卵泡增长明显，以每天1-2mm的速度增加，则维持原量；若卵泡生长缓慢则每3d递增37.5U或每5d增加75U，直到B超下见到不多于3个优势卵泡出现，最大剂量225U／d，至优势卵泡形成后注射HCG 10000U；如卵泡多，有OHSS倾向，则注射HCG 5000U或促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）0.2mg，予以扳机，排卵后加用孕酮进行黄体支持。
为避免OHSS的发生，如果出现≥3个17mm以上的卵泡形成时应停用Gn，禁用HCG诱发排卵，可取消该周期或改行其他助孕方式。
伴雄激素和LH水平升高时，应用促性腺激素治疗的PCOS妇女多表现为卵巢高反应（一般指大于3个卵泡发育），OHSS及多胎妊娠发生率也较高。应用GnRH-a在促排卵前进行垂体降调节可增加治疗成功率，减少OHSS和多胎妊娠发生率和流产率。

手术治疗 

（三）腹腔镜卵巢打孔术（Lapar Oscopicovarian Drilling，LOD）

适应证与禁忌证：

作为二线治疗，主要适于LE治疗无效、CC抵抗、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需进行腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗／监测者。建议选择BMI≤34kg／m2、LH＞10U／L、游离睾酮升高的患者做为LOD治疗对象。

禁忌证：有腹腔镜手术禁忌者、疑有卵巢储备功能下降者、盆腔粘连严重者不宜行LOD。

辅助生殖治疗

三、辅助生育技术的选择
当应用一线、二线治疗失败或存在其他辅助生殖技术指征时（如输卵管因素或男性因素等），应积极考虑助孕措施。
宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）IUI包括夫精人工授精（Artificial Insemination with Husban’s Sperm，AIH）和供精人工受精（ Aritificial Linsemination by Donor，AID），必须在腹腔镜或子宫输卵管造影证实至少一侧输卵管通畅的情况下使用。IUI对于不明原因不孕或轻度少弱精子征患者的治疗作用已被广泛接受，但IUI对于排卵功能障碍性不孕患者的治疗效果尚不明确。目前缺乏在PCOS患者中比较单独排卵诱导和排卵诱导联合IUI后临床结局的RCT，因此PCOS患者在药物诱导排卵时是否要联合使用IUI应根据IUI指征，主要包括男性因素、宫颈因素、不明原因不孕、性功能障碍等。
体外受精－胚胎移植（IVF-ET）参照《2018年国际循证指南：PCOS的评估和管理》和2016年WHO指南小组对于PCOS患者无排卵性不孕症管理的推荐意见，我们推荐如下流程图（图1），在推荐不同的治疗方法时需要考虑到可获得性、费用和治疗风险。
PCOS女性与非PCOS女性进行IVF助孕的临床妊娠率和活产率相似，但存在OHSS、卵泡发育与子宫内膜成熟不同步、多胎妊娠、流产率增高、妊娠并发症增高等风险。可以通过改变促排卵和扳机方案、全胚冷冻和单胚胎移植来控制OHSS和多胎妊娠风险。
对于PCOS患者需权衡各种促排卵方案的有效性和安全性、进行个体化的控制性超促排卵治疗。研究显示拮抗剂方案比激动剂长方案的总促性腺激素用量更少、用药时间更短、OHSS风险更低，推荐PCOS患者采用GnRH拮抗剂方案进行控制性超促排卵。其他方案的选择及具体用药（如长方案、温和刺激方案）方法请参考《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》。
不同类型促性腺激素的效果和安全性的差异很小，因此没有证据推荐特定的促性腺激素类药物，临床应用时应综合考虑到可获得性、使用方便性和费用等方面。此外，目前没有证据表明外源性LH补充影响PCOS患者的IVF/ICSI结局，因此不推荐PCOS患者在控制性促排过程中常规添加rLH。
关于PCOS患者的扳机，应采用最低剂量HCG来避免OHSS风险，必要时应考虑进行选择性全胚冷冻。对于采用拮抗剂方案并且为了预防OHSS而全胚冻的PCOS女性，可以考虑采用GnRH-a扳机；但由于GnRH-a扳机后造成的黄体功能缺陷可降低新鲜移植周期的持续妊娠率和活产率、增加流产率，因此不推荐用于新鲜胚胎移植的扳机。
未成熟卵体外培养技术（Invitro maturation，IVM）的定义和效果均存在一定争议。IVM在PCOS患者辅助生育治疗中适用于对促排卵药物不敏感和既往应用常规低剂量促性腺激素发生中重度OHSS的患者。然而IVM新鲜移植周期存在临床妊娠率低、流产率高、胚胎停育发生率高等问题。