高龄女性备孕，卵泡少质量差该如何改善？

基于机制方面对生殖衰老的认识，从下丘脑垂体由上而下的生殖衰老改变，我们看到高龄女性GnRH神经元的活性以及效应是下降的，直接引起高龄女性内源性LH分泌不足，或者说活性不够。

从卵巢局部来说，雄激素的这种缺陷会导致卵泡初期的募集不够，因此需要在促排卵策略方面考虑如何增加LH以及增加外源性或内源性雄激素，来增加这类高龄女性卵子的募集，从而提升高龄女性的卵泡发育数量和质量。

除了卵泡发育生理学环节，还有一些动力学因素。例如改善颗粒细胞增殖的数量，以及颗粒细胞对FSH的反应，从颗粒细胞增殖的数量、FSH受体等环节提高卵子的数量和质量。

围绕生殖衰老、LH缺乏、内源性雄激素缺乏等进行了很多探讨，包括强调促排卵方案中提前增加基因重组LH。近年也有很多荟萃分析以及随机对照研究提示，补充外源性雄激素对生殖老化人群获卵的数量和质量以及最终活产率都有获益。

此外，关于提高内源性雄激素的策略包括补充基因重组的LH、增加来曲唑即芳香化酶抑制剂的使用（双细胞双促性腺激素学说），后者可以减少雄激素向雌激素的转化，使局部的雄激素滞留增加，依据理论进行的临床实践也证实了临床获益。但目前这些研究还属于探索性试验，样本量小，虽还未达到循证医学证据，但同样也能给我们一些提示。

另一个是克罗米芬的使用，克罗米芬能占据雌激素的受体，减少雌激素的负反馈，进而下丘脑受到的负反馈减少，引起下丘脑的GnRH神经元活性提高。过去用克罗米芬促排卵是利用了它减少负反馈后能使FSH升高，但是现在我们也注意到克罗米芬同时能让LH升高。

这种克罗米芬带来的LH升高并非内源性峰值（持续时间通常很短），而是一个“平台性”升高。研究发现，使用克罗米芬后LH升高而出现过早排卵的人群与其他对照组没有显著性差异。也就是说使用克罗米芬并没有引起内源性LH峰而导致过早排卵，反而LH的增高对于内源性LH不足的生殖衰老患者来说是获益的，临床的获卵数、高质量胚胎数等数据也支持了这个理论。而且，与长方案、拮抗剂方案、短效长方案等常规方案相比，花费更小。

对高龄低预后患者的促排卵方案，既要考虑效率，即获卵数量和质量，同时也要考虑患者的经济负担，尤其是对于需要经过多个促排周期来积累一定数量胚胎再移植的患者，从经济效益的角度去考虑，这会对患者更友好。

生殖老化不仅是中国面临的问题，也是一个全球性的问题。希望尽可能通过基础研究挖掘出一些靶点，或者从分子水平对生殖衰老进行干预，挖掘出高龄女性卵巢的潜能，从而延缓衰老。目前有一些前沿研究揭示了生殖衰老的奥秘，也有动物研究评估了植物提取物来提高卵子质量，改善生殖结局，但从基础研究到临床应用的路程很漫长。