复发性流产的三个诊断步骤

复发性流产的病因筛查是个令人头痛的问题。除了非常明确的病因，如父母或胎儿染色体异常、抗心磷脂综合征等，许多检测结果和流产的关系并不是十分肯定的。如果患者一上来就做全面的筛查，费用贵且不针对。因此根据病因的证据等级，我们将复发性流产的检查项目分成三步进行，避免过度检查。

复发性流产的三个诊断步骤

流产是指妊娠28周以前终止、胎儿体重在1000克以下者。临床确定的流产多发生于妊娠8周以前，少数发生于妊娠12周之后。

如果您连续发生2次或2次以上的自然流产，而不包括生化妊娠，临床称之为复发性流产（RSA）。

自然流产发生的危险随着妊娠丢失次数的增加而增加。第一次妊娠流产的危险性是11%～13%，第二次妊娠流产的危险性是13%～17%；曾有3次或以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。

复发性流产的诊断步骤

对于复发性流产诊断，目前尚无统一的标准诊断流程，这主要是因为复发性流产的病因极为复杂。

目前的研究显示复发性流产主要病因包括：遗传因素、生殖道解剖结构异常、内分泌异常、生殖道感染、血栓前状态、免疫因素；其它尚有男方因素、环境因素、生活习惯、身体疾患、心理因素、药物因素等；此外，还有约50%患者原因不明。

对于复发性流产的患者，我们中心推荐基于病因的系统的诊断策略，分为三个步骤进行筛查，避免全面筛查的过度检查和浪费：

第一步：
1遗传因素筛查：

•夫妇双方染色体异常：在普通人群出现几率约0.2%，在RSA夫妇中高达4%。常见的异常有染色体相互平衡易位、罗氏易位等。

•胚胎染色体异常：早期自然流产后胚胎染色体异常的发生率约50%，主要为染色体非整倍体。

推荐采用高通量遗传检测技术（如NGS，array CGH，SNP array）进行染色分析，不仅可以避免细胞培养失败导致的不能诊断，还可以发现一些小片段的缺失或重复。

（图：基于高通量测序（NGS）技术的染色体分析结果图）

第二步：
1生殖器官解剖结构筛查：

•B超检查：常规监测排卵情况是否正常、是否存在宫腔粘连或子宫的畸形。

•宫颈机能检查：对有晚期流产病史的患者，了解您是否存在宫颈机能不全或和宫口松弛。

•宫腔镜或腹腔镜检查：针对有生殖道畸形的患者，必要时进行宫腔镜或腹腔镜检查和治疗。

2内分泌代谢因素筛查：

•基础体格检查：包括生长发育、体重指数、患者的腰臀比等。

•基础性激素五项检查：包括FSH、LH、E2、T、PRL检查。

•甲状腺功能检查。

•口服葡萄糖耐量试验。

3免疫因素筛查：

•抗磷脂综合征相关指标检测：包括抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2GP1抗体、抗狼疮抗体。

•其它自身免疫性抗体：如抗核抗体、抗双链DNA抗体等。参考其它AsAb，EmAb，AoAb等自身免疫抗体，如果多于三项抗体阳性，则要引起重视。

第三步：
1血液高凝状态筛查：

•凝血功能检查：如凝血试验、D二聚体、血小板聚集率等。

•遗传性血液高凝状态检查：必要时进行凝血因子V变异、凝血酶原基因突变的检测。

2病因不明：包括同种免疫型RSA病因筛查、不良生活方式或环境因素等病因筛查。
尽管医学在不断的进步，对于流产病因的研究也在不断的深入，然而即使对RSA患者进行系统全面的筛查，还有约50%患者病因不明，或不肯定。我们不建议过多的解释意义不大的检测。