人类卵裂期胚胎及囊胚形态学评价中国专家共识

近二十年，延时成像系统（time-lapse）、各类组学技术（基因组学、代谢组学等）、人工智能等胚胎种植潜能评价方法不断涌现，但上述评价方法均存在不同程度的缺陷或争议［1-3］。因此，目前仍将传统的胚胎形态学指标作为主要评级参数或标准。但迄今为止，尚缺乏统一且简便易行的人类卵裂期胚胎及囊胚形态学评价标准体系。本共识的主要目的在于规范卵裂期胚胎及囊胚的形态学评价标准，完善各中心培养室间的质量控制，整体提升辅助生殖技术的服务质量。

一、卵裂期胚胎评级的主要参考指标及标准共识

卵裂期胚胎评级标准以卵裂球数量、碎片程度、卵裂球均匀度及多核现象等形态学指标为主要依据［4］（表1~2，图1~2）。

1.卵裂球数量：卵裂球数量标志着胚胎发育速度，也被视为胚胎评级的最重要指标［5］，而高质量的卵裂期胚胎表现为适当的分裂动力学和时序一致性。

2.碎片程度：碎片程度与妊娠结局密切相关［6］。碎片程度通常以卵裂球碎片占胚胎总体积的百分比表示，以<10%为佳。当较大碎片与卵裂球难以区分时，建议将第2日直径<45 μm及第3日直径<40 μm的圆形胞质定义为碎片［7］（图3）。3.卵裂球均匀度：理论上，胚胎有丝分裂产生的子细胞大小均等。卵裂球均匀的胚胎已被证明具有较低的多核和非整倍体率以及显著提升的植入率［8］。但胚胎卵裂球的均匀度和大小也取决于胚胎发育的规律和特定阶段，即阶段特异性卵裂模式［9］（表3）。

4.多核：如果一个及以上卵裂球出现多于1个细胞核，即为多核胚胎。但由于第3日胚胎卵裂球较小、数量较多且重叠，大大增加了观察难度。因此，可以结合第2日的多核观察结果进行评级。

二、囊胚评级标准共识

囊胚培养是实现胚胎优选和选择性单胚胎移植的有效手段。因此，完善囊胚形态学评价系统对于准确评价囊胚发育潜能尤为重要。本共识以Gardner和Schoolcraft囊胚评分系统为基础［10］，结合2016年体外受精-胚胎移植实验室操作中国专家共识［11］，根据囊胚扩张程度和孵出状态将评级分为6个期别，同时增加了内细胞团（inner cell mass， ICM）D级评级（表4~6，图4）。

三.胚胎观察时间点设置

参照Istanbul共识胚胎观察时间点［12］：卵裂期为授精后（44±1） h（第2日）和（68±1） h（第3日）；囊胚第5日、第6日及第7日分别为授精后（116±2） h、（140±2） h及（164±2） h。同时各中心可以根据本中心的胚胎发育特点及工作时间安排进行合理调整，但建议做到每日观察时间一致。

四.胚胎评级的记录方式

1.卵裂期胚胎评级的书写格式：细胞数+级别（例如：Ⅰ/8或8Ⅰ）。鉴于细胞数是胚胎评级最重要的指标，因此本共识将细胞数整合进评级标准，但同时在书写格式上体现出细胞数量。

2.卵裂球细胞核的标记：并非所有胚胎在观察时均可见卵裂球细胞核（包括单核或多核）。胚胎中卵裂球可见单核，及单核卵裂球占总卵裂球的比例可能与胚胎发育潜能及活产率呈正相关［13-14］，因此可以对这一现象进行特殊记录。可用N代表单核，MN代表多核，数字代表出现单核或多核的数量，无核则不用记录。例如：8-细胞Ⅰ级，其中6个球可见单核，则记录为Ⅰ/86N；6-细胞Ⅲ级，其中1个球可见多核，则记录为Ⅲ/61MN。这一标注方式可能有助于胚胎的进一步优选，但是否可见单核及其数量不作为胚胎评估的主要参考指标。

3. 囊胚评级的书写格式：囊胚评级的书写格式比较一致，但同时可以对滋养层细胞（trophectoderm，TE）和ICM的各级评分通过标注“+”或“-”进一步细化，如4B+A、4BB-等。这一标注方式可能有助于多层次实现胚胎的进一步优选，但不作为室间胚胎质量控制标准。

五.优质胚胎、可利用胚胎的定义

1.卵裂期胚胎：根据维也纳共识［15］并结合多家中心的实际工作经验，本共识建议将卵裂期优质胚胎、可利用胚胎重新定义，详见表7及图5。

2.囊胚：根据Gardner和Schoolcraft囊胚评分系统［10］，并结合多家中心的实际工作经验，本共识建议将优质囊胚、可利用囊胚重新定义，详见表8。

本共识在传统的Gardner囊胚评分系统中增加了ICM的D级评分，目的是对ICM传统的C级评分加以细化。对于ICM为C级的低质量囊胚，各中心所报道的临床结局差异较大［18］，除了TE评分差异产生的影响外，传统评分方法未对细胞少和完全无ICM的囊胚加以区分，也是导致临床结局差异较大的重要原因。对于本共识中ICM评分为D级的囊胚，建议直接丢弃，从而减轻患者不必要的经济负担和实验室人员的工作量。

六.小结及说明

1.关于胚胎的异常或特殊形态学特征：建议将异常或特殊形态学特征作为胚胎进一步筛选的参考，例如：卵裂球胞质特征（pitting、空泡等）、卵裂球空间排列（四叶草样或细胞间隙过大）、透明带异常（厚、着色深、蜡样/琼脂样）、卵裂期胚胎的早期融合、连体胚胎（共用透明带或透明带相连的具有两个独立胞质的胚胎）、囊胚透明带下的细胞或碎片残留、5期囊胚的孵出方式等。但鉴于上述异常或特殊形态对胚胎质量及植入潜能的预测价值尚不明确，因此未作为胚胎评价的主要参考指标纳入本共识。

2.对于5期囊胚的定义：本共识建议只要有TE细胞孵出即可评为5期。但对于少量TE细胞孵出的囊胚是否定义为5期一直存在争议。有研究显示，部分囊胚在透明带的一处或多处所出现的少量TE细胞孵出，并非囊胚最终孵出的位点［19］。因此少量且无腔的TE细胞孵出，似乎不能完全预示囊胚的自然孵化能力。故本共识同时建议，在5期评分的基础上对花生型孵出（透明带开口较大）、8字型孵出（TE细胞孵出部分成腔）、少量TE孵出（TE细胞孵出部分未成腔）等不同类型5期囊胚加以特殊标记，有助于胚胎的区别与优选（图6）。

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