子宫腺肌病对IVF结局的影响

子宫腺肌病（AD）是以子宫内膜的腺体和间质侵入子宫肌层生长为特征的良性疾病，发病率为7%~23%，多发于育龄期女性。临床表现包括痛经、月经过多、不孕症以及流产等。

子宫腺肌病导致生育力下降可能与以下因素有关：子宫收缩异常、内膜容受性下降、蜕膜化障碍、前列腺素和细胞因子水平异常、自由基过多及免疫细胞活化。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是子宫腺肌病合并不孕患者的有效治疗措施，本文将对子宫腺肌病对IVF-ET妊娠结局的影响及优化助孕策略进行综述。

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子宫腺肌病对IVF-ET妊娠结局的影响

2017年的一项荟萃分析纳入了519例子宫腺肌病患者及1535例非腺肌病患者，分析表明腺肌病患者每移植周期的临床妊娠率、持续妊娠率和活产率较非腺肌病患者明显下降，而流产率较非腺肌病患者显著升高。

Maubon等发现着床失败与JZ带厚度增加显著相关：JZ带平均厚度<7mm与＞7mm的患者临床妊娠率分别为63%与26%，JZ带最大厚度＜10mm及＞10mm的患者妊娠率分别为63%和14%。子宫腺肌病患者约15%同时合并子宫内膜异位症。为避免这一混杂因素的干扰，一项回顾性研究将973例受试者根据不孕因素分为四组：子宫腺肌病组、子宫内膜异位症组、

子宫腺肌病合并子宫内膜异位症组、输卵管因素不孕组（对照组），结果表明子宫腺肌病组患者的临床妊娠率为23.44%，子宫内膜异位症组为36.62%，子宫腺肌病合并子宫内膜异位症组为22.72%，对照组为34.55%；四组的流产率分别为：40%、14.62%、35%、13.04%；活产率分别为：12.5%、26.48%、11.36%、27.47%。子宫腺肌病对IVF-ET每移植周期临床妊娠率及活产率均有不良影响，此外，腺肌病导致流产率增加。

不同类型子宫腺肌病对生育的影响也有差异。黄琳等回顾性分析了188例子宫腺肌病患者的MRI影像分型和生育结局，发现外生型、局灶型子宫腺肌病患者的生育预后相对较好，而内生型、弥漫型，尤其是非对称型子宫腺肌病对妊娠的影响较大。目前对子宫腺肌病的分型尚未达成共识，进一步完善基于超声、MRI的子宫腺肌病的评估标准及分型系统，量化子宫腺肌病的严重程度，将有利于早期诊断、个性化干预及预测辅助生殖结局。

子宫腺肌病导致生育力下降可能与以下因素有关：子宫内膜-肌层结合带（JZ）结构改变导致子宫收缩异常、子宫内膜容受性下降以及蜕膜化障碍、前列腺素和细胞因子影响子宫收缩进而导致精子运输障碍、自由基过多及免疫细胞活化导致胚胎发育异常。

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子宫腺肌病合并不孕患者的IVF-ET策略

子宫腺肌病患者接受IVF-ET治疗前需进行综合评估。对于卵巢储备功能良好且不合并输卵管梗阻等影响受孕因素的患者，可应用GnRH-a3~6个月后试孕半年，若试孕失败建议行IVF-ET；对于卵巢储备下降或合并其他不孕因素患者推荐行IVF-ET。Mijatovic等的研究表明子宫腺肌病患者应用Gn前接受≥3个月长效GnRH-a预处理后，受精率、着床率及临床妊娠率均明显提高。对于卵巢储备功能下降、高龄（≥35岁）的腺肌病患者，可采用GnRH拮抗剂、微刺激等非降调方案促排卵。GnRH-a能够缩小子宫体积、改善子宫内膜容受性。Niu等发现冻胚移植前接受GnRH-a预处理患者的临床妊娠率和持续妊娠率均较对照组高。

Park等的研究也表明接受GnRH-a预处理的子宫腺肌病患者IVF/ICSI临床妊娠率较高，在冻胚移植周期中GnRH-a预处理的益处更显著。对于促排卵后子宫体积仍大于孕12周的腺肌病患者，建议应用GnRH-a3~6个月，待子宫体积缩小后行解冻胚胎移植。对于接受拮抗剂、微刺激促排卵患者，建议行冷冻胚胎移植，移植前应用至少1支GnRH-a预处理。

Liang等发现LNG-IUS预处理组较对照组的着床率、临床妊娠率均显著高（32.1%VS22.1%,P=0.005；44%VS33.5%,P=0.045）。宫内置入LNG-IUS4周即可观察到子宫内膜基质细胞的广泛蜕膜化及腺上皮和腔上皮的萎缩。可能与其改变雌激素受体、类固醇代谢相关酶、生长因子和细胞因子水平有关。最近研究表明LNG-IUS可能参与调节类固醇激素的信号通路。此外，有研究发现LNG-IUS可降低雌激素受体α及孕激素受体A的表达，抑制细胞增殖。对于辅助生殖技术助孕反复失败的子宫腺肌病患者及冻融胚胎移植前应用GnRH-a3-6个月后子宫体积仍无明显变化的腺肌病患者，可考虑保守性手术，但≥40岁患者手术获益不明显。高强度超声聚焦和射频技术也是目前治疗子宫腺肌病的有效方法，但可能导致子宫肌层薄弱及妊娠期子宫破裂风险增加，目前尚未将其作为子宫腺肌病患者的常规治疗手段。宫腔镜下囊性腺肌病病灶切除或电凝术也有利于子宫腺肌病的治疗，但缺少其对生育影响的研究。

综上所述，子宫腺肌病对IVF-ET结局有负面影响，临床需积极干预。在全面评估基础上制定个性化助孕策略尤为重要。此外，子宫腺肌病的影像学分型系统的建立、胚胎移植前LNG-IUS预处理及GnRH-a联合LNG-IUS预处理的应用价值等需要深入研究。