从2022版内异症最新指南找到—想要怀孕的这类姐妹，该采取什么样的策略？

由于内异症患者的生育力下降，导致 30%~50% 的内异症患者伴有不孕症，不孕症的病因复杂，涉及夫妇双方，包括女方的盆腔输卵管因素、卵巢因素、男方精液异常及其他因素。内异症病变广泛，形态多样，引起不孕的发病机制复杂，原因多种，相互影响叠加，因此，对于内异症相关不孕的治疗方法并非单一，治疗的最初选择和序贯极为重要。

对于有子宫内膜异位症伴有不孕症的姐妹，应该按照什么样的原则来治疗与改善呢？下面荷小妹带大家节选了来自最新版——子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识（2022版），一起看一下专家共识最新的指导结果是怎么样的吧~

首先应进行不孕原因评估，包括内异症的症状、类型、分期和既往治疗方式、卵巢储备功能评估、子宫输卵管情况、男方精液情况等，也可采用EFI评分进行预测［19］。

内异症的治疗药物为卵巢抑制药物，目的是抑制异位病灶的发展、改善疼痛症状。证据表明，无论是单独药物治疗，还是药物联合手术治疗，或者药物治疗联合辅助生殖技术（ART）均不能提升患者的妊娠率或改善妊娠结局，一般不建议采用卵巢抑制药物治疗内异症相关不孕［10］。因此，内异症相关不孕的治疗，建议选择手术和ART［20］。

对于年轻（≤35 岁）、卵巢储备功能正常、无其他不孕因素的内异症相关不孕患者，建议首选手术治疗。

对于高龄（>35 岁）、卵巢储备功能低下、存在男方精液异常或配子运输障碍等其他 ART 治疗适应证的患者，合并 DIE、疼痛症状不明显的患者，以及复发的内异症患者，应直接进行IVF‑ET。

内异症相关不孕的治疗具体参见《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》［8］的相关章节和流程图。制定治疗措施后应与患者夫妇进行充分的沟通、咨询，尊重其治疗选择。

手术治疗

腹腔镜手术切除异位病灶、剥除卵巢子宫内膜异位囊肿、分离盆腔粘连、恢复盆腔正常解剖、检查输卵管通畅情况，术中采用生理盐水冲洗盆腔，同时宫腔镜检查并处理宫腔内病变，改善宫内环境，术后妊娠率可从术前的 20%提高到 60%［11，17］。

术后根据 EFI 评分积极备孕或进行 IVF‑ET，无需任何卵巢抑制药物治疗。年龄≤35岁、EFI 评分≥5 分、有自然生育愿望者，可直接试孕［8］，试孕期间可以采用克罗米芬、来曲唑、促性腺激素等促排卵药物，或者促排卵药物联合宫腔内人工授精（IUI）以提高妊娠率。

促排卵药物联合IUI 可明显提高美国生殖医学学会（ASRM）内异症分期Ⅰ期和Ⅱ期内异症患者的妊娠率和活产率，但是对 ASRM Ⅲ期、Ⅳ期内异症患者的疗效尚不确定［10］。

若术后试孕6个月仍未成功妊娠，则建议转为 IVF‑ET；对于患者年龄>35岁、EFI评分低于 5分或 EFI≥5分但不愿试 孕者 ，建议直接进行IVF‑ET［8，21‑22］。

ART治疗

诊断明确的内异症相关不孕患者，无论内异症分期如何，均可直接采取 IVF‑ET。早前研究表明 IVF‑ET 前应用 3~6 个月 GnRH‑a 预处理可改善内异症相关不孕患者的生殖结局［13］，但是，2019 年最新的荟萃分析表明，IVF‑ET 前使用 3~6个月 GnRH‑a预处理以提高内异症患者妊娠成功率的获益尚不确定，需要进一步高质量的研究证实［23］。因此，IVF‑ET前的 GnRH‑a预处理视具体情况而定［10］。
内异症患者进行 IVF‑ET，并不加剧其疼痛症状和增加复发概率。而且控制性卵巢刺激（COS）方案的选择也无限制，无论是采用激动剂方案还是拮抗剂方案，其妊娠率和活产率是类似的［13，21‑22］。
对于合并卵巢子宫内膜异位囊肿的不孕症患者，在进行 IVF‑ET 前无需进行卵巢囊肿剥除或囊液抽吸，若囊肿过大影响取卵操作，可以在 IVF 前或取卵术前进行囊液抽吸，由于卵巢子宫内膜异位囊肿的囊液中存在影响卵母细胞的炎性因子，抽吸时应注意预防感染，避免污染卵母细胞［24］。
对于疼痛症状严重或反复IVF‑ET失败的卵巢子宫内膜异位囊肿或 DIE 患者，可以考虑适时手术，术后再进行IVF‑ET［25］。