试管婴儿 | 复发性流产合并干燥综合征（SS）免疫抑制剂的临床应用

干燥综合征（SS）是一种主要累及全身外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。SS可根据表现不同分为原发性和继发性两类，约各占50%。抗SSA（Ro）和SSB（La）抗体是诊断SS较为特异的抗体。SS患者中80%抗SSA抗体阳性，50%抗SSB抗体阳性。

SS对妊娠的影响

SS患者妊娠时，胎盘可作为靶器官而受到免疫损害，造成胎盘功能障碍。SS合并妊娠会增加妊娠并发症和胎儿丢失的风险，SS患者和正常人群相比自然流产率和早产率均明显增加，如SS同时合并SLE时，自然流产率和早产率都显著增加。

抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性患者妊娠易导致胎儿和新生儿先天性心脏传导阻滞，甚至引发胎儿心脏骤停，其发病率为2%，且再次妊娠胎儿心脏骤停的风险明显增加。患儿死亡率为30%，即使能存活，67%患儿需安装心脏起搏器。

抗SSA抗体是影响胎儿预后的标志物。如果SS同时合并APS，则流产、早产、溶血、肝酶升高、血小板减少、子痫和胎盘血肿的发病风险增加。在抗SSA/Ro抗体阳性的SS患者中使用HCQ，可减少胎儿先天性心脏传导阻滞的发病风险。

用药方案

1. 患者于计划妊娠前3~6个月需服用HCQ （0.2~0.4 g/d，分2次服用），并在妊娠期持续服用HCQ，直至至少产后3个月。

2. 若患者无法耐受HCQ或服用HCQ时出现疾病活动，可考虑加用小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10 mg/d或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等）。

3. 妊娠期若出现明显脏器受累及血管炎，可考虑静脉使用糖皮质激素[甲基泼尼松龙0.5~1.0 mg/(kg·d)，静脉滴注]、IVIG[400 mg/(kg·d)，连续输注3~5 d]和血浆置换等治疗，必要时应终止妊娠。

4. 抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性患者，建议联合使用HCQ和小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10 mg/d或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等），妊娠期需密切监测胎儿心率（尤其是对有妊娠期发生过胎儿心脏传导阻滞病史再次妊娠者），必要时做胎儿超声心动图。产后仍需密切随访新生儿是否出现心脏房室传导阻滞。

5. 对已明确诊断的胎儿先天性心脏传导阻滞者，一度和二度心脏传导阻滞考虑口服地塞米松4 mg/d，但目前在妊娠期尚无明确有效的治疗方案能够逆转或阻止其进一步加重。

6. 继发性SS合并RSA者，则按照原发病如SLE、APS等疾病选择免疫抑制剂给药方案。