促排卵前单用达英35预处理，那肯定是不行的

多囊卵巢综合征这个病是除不了根的，是终身疾病，所以不要期望用几次药就能治好，同时要把这个特点告诉患者，使患者长期配合治疗。

看个来自医生的疑问——提  问

有一名多囊卵巢综合征患者，平素月经稀发。达英治疗3个月后，给予克罗米芬促排卵无优势卵泡。逐渐增加剂量由50 mg/d至150mg/d，3个月都无优势卵泡产生。

已经给患者使用了3个月的达英，为什么促排卵未成功？下个周期是否继续促排？还是停止用药？

多囊卵巢综合征促排卵前，是需要预治疗的，而不是直接促排卵。—山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

多囊卵巢综合征的诊断标准

鹿特丹标准，三项里面选两项：

①稀发排卵、无排卵、排卵障碍。

②高雄激素表现或高雄激素血症。

③超声示卵巢多囊样改变。

2018年我们国家颁布的诊断标准：把月经不规律、月经稀发作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除排卵障碍的其他疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素疾病（如库欣综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。

也就是说，PCOS是一个排除性诊断。这些诊断标准并没有把卵泡早期LH升高作为诊断的条件，是由于多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高，这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。

但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体及相关检查，排除PCOS。

多囊的三大特点

异质性

不同的患者临床表现不同，很多化验辅助检查也不相同，比如70%的多囊卵巢综合征患者有卵巢多囊样改变，而在正常人群中也有16%~22%的人同时伴有卵巢多囊样改变，也就是卵巢多囊样改变并不等于多囊卵巢综合征。

不可治愈性

多囊卵巢综合征这个病是除不了根的，是终身疾病，所以不要期望用几次药就能治好，同时要把这个特点告诉患者，使患者长期配合治疗。

进展性发展的疾病

多囊卵巢综合征如果不去管理，会比同龄人早10年或者20年患代谢性疾病、心血管疾病及子宫内膜癌等，所以需要积极治疗。

多囊的治疗方案

1、改善生活方式，加强锻炼、饮食控制、心理调整、戒烟限酒、控制体重，这里需要强调临床上需要注意正常体重妇女的腹型肥胖。单纯生活方式干预就可以显著改善PCOS合并糖耐量异常患者的体重、体脂、骨骼肌水平；降低胰岛素水平、降低游离脂肪酸水平、降低雄激素水平。

2、因为多囊卵巢综合征的患者易患代谢性疾病、心血管疾病，故需要做相关检查，如果有问题需要积极对症治疗。

3、如果没有生育要求，使用孕激素调整月经周期，保护子宫内膜即可，PCOS的患者一般不缺雌激素，故不需要补充雌激素。

可看做孕激素的药物有：

口服的孕激素、低剂量复方短效口服避孕药、曼月乐环。多囊卵巢综合征患者可以在每个月的后半周期补充孕激素或者40天不来月经，在排除怀孕后，补充孕激素，只要保证至少2个月，子宫内膜能有孕激素的充分转化，就可以预防子宫内膜病变的发生（放宽到40天的另一目的是患者通过减肥，改善生活方式，月经可能会自行恢复，如已有规则的月经，就不需要补充孕激素了）。

多囊卵巢综合征的患者在排除血栓的高危因素，也可以使用低剂量复方短效口服避孕药，对有高雄激素的患者既可降低雄激素，又可保护子宫内膜。

因为多囊卵巢综合征这个疾病除不了根的，所以当给予调整月经周期3~6个月后，可以试停药观察，如果月经仍然不规律，我们也不要困惑，继续给予补充孕激素（可以看做孕激素的有3大类）保护子宫内膜，防止内膜病变的发生，也可宫内放置曼月乐环。

曼月乐，英文名Mirena，是一个芬兰科学家Luukkainen发明的一种带激素的避孕环，目前它是由德国拜耳公司生产的产品，在中国市场上有销售。

4．对于有生育要求的患者

（1）PCOS在生育治疗中，有三线治疗。

一线治疗：克罗米芬、芳香化酶抑制剂来曲唑诱导排卵治疗。 

二线治疗：促性腺激素治疗或腹腔镜下卵巢打孔术。

三线治疗：辅助生殖技术。

（2）如果患者肥胖、高雄激素血症、LH高或存在代谢性疾病时，需要在促排卵前：减肥、降低雄激素、降低LH，纠正代谢性疾病。

如果孕前我们不控制这些疾病，就会导致：用促排卵药效果不好，怀孕率低；即使怀孕了，因为这些疾病会影响受精卵的发育，影响子宫内膜的容受性，所以生化妊娠、稽留流产发生率比较高；

即使孕早期未流产，但到了妊娠中晚期，妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及胎儿畸形、胎死宫内等疾病发生率也较高。

从中我们可以看出，多囊卵巢综合征促排卵以前，是需要预治疗的，而不是直接促排卵。如果预治疗进行的好，一般只需一线治疗：克罗米芬，来曲唑即可促排卵成功。

那么如何治疗呢？

如果患者肥胖、高雄激素血症、LH高或存在代谢性疾病时，这些都会影响卵子及受精卵的发育，故需要在促排卵前：减肥、降低雄激素、降低LH，纠正代谢性疾病。

其中如果存在高雄激素血症，卵泡早期LH高（在正常周期中，卵泡早期LH是要低于FSH的，否则会影响卵泡发育），大家都知道要使用复方短效口服避孕药来降高雄，降低LH，因为卵泡由1级到8级成熟大概需要3个月时间，故往往使用复方短效口服避孕药最少3个月，3个月后，我们再来评估性激素，看看雄激素，LH是否降低。

但是并不是说使用3个月达英即可以促排卵了，因为如果此时患者仍然存在高雄激素血症，LH仍然高，或者体重还未达到理想，胰岛素抵抗或高脂血症未予纠正至正常，还是不能进入促排卵阶段，还需要继续治疗改善。而不是说使用3个月达英即可，目的未达到，就仍需要进行治疗。

所以此时需要再次评估患者的各项指标，如不理想，需要继续进行预治疗，只有这样才能提高促排卵成功率。如果经过预治疗后，使用克罗米芬还是诱发排卵失败，也可考虑：

①延长克罗米芬使用时间；②换用来曲唑；③采用二线促排卵药物。