当试管婴儿的“土壤”（子宫内膜）不好（上）

子宫内膜是胚胎种植的土壤，没有好的土壤，种子难以茁壮成长。因此，试管婴儿的结局和子宫内膜的条件是密切相关的。

当试管婴儿的“土壤”不好

试管婴儿的成功，主要取决于胚胎的质量，和子宫内膜的容受。当胚胎种子强壮时，对子宫内膜的条件并不太挑剔，但是大多数胚胎的健康成长，需要合适的子宫内膜环境。不好的子宫内膜有多种表现形式，主要包括：内膜厚度不够、宫腔不规整、内膜的血供灌溉不足、内膜发生病变、内膜瘢痕化了等。

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子宫内膜厚度

子宫内膜厚度异常包括过厚和过薄，一般在排卵前后内膜厚度>16mm称为过厚，<7mm为过薄。

临床上子宫内膜过薄较为常见，又称薄型子宫内膜。薄型子宫内膜在试管婴儿助孕患者中的发生率为2. 4%。子宫动脉血流高阻力、内膜腺上皮生长受限、血管内皮生长因子低表达的血管发育不良，是主要的病理特征，影响子宫内膜对胚胎的容受性。薄型子宫内膜大多是继发于炎症、结核或宫腔手术操作等。

已有实验研究报道：大剂量雌激素、低剂量阿司匹林、西地那非、己酮可可碱、生育酚、左旋精氨酸、富含血小板血浆，近年来还发现粒细胞集落刺激因子宫腔灌注等方法，可能促进子宫内膜的生长，但是在宫腔粘连患者中的应用效果甚微，也就是说，并没有严格的临床研究证明这些制剂可以改善内膜，增加胚胎的着床率。

此外还有一些研究报道了仿生物电刺激、间充质干细胞等新型技术来治疗薄型子宫内膜个别成功案例，但仍然尚无一种疗效确切的方法。建议对薄型子宫内膜患者，选择联合辅助治疗方案，为等待那颗强壮的胚胎尽可能地创造条件。

子宫内膜厚度虽然在预测妊娠结局中具有一定意义，但不建议仅仅依据厚度来评估子宫内膜容受性、预测试管婴儿的结局、或取消胚胎移植。文献上和我们的经历中，也有内膜仅4mm胚胎移植成功的案例。

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宫腔异常

宫腔粘连、子宫畸形、子宫肌瘤或腺肌瘤、和宫腔积液多种情况属于子宫腔的异常。

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宫腔粘连

1、宫腔粘连最为常见，创伤、感染、反复刮宫和手术操作等，都容易导致子宫内膜损伤，使宫腔和子宫颈被纤维粘连完全或部分性封闭。即使宫腔镜手术分离粘连后，也不能完全愈合，形成薄型内膜。

宫腔镜是诊断和治疗内膜粘连的首选方法，术后使用雌激素可以促进子宫内膜生长，减少粘连复发率。宫腔粘连分离术后２-３个月需要再次宫腔镜评估治疗效果。

对轻度宫腔粘连，一般不引起不孕，如果伴有其它不孕因素时，术后应尽早助孕。对伴有卵巢功能下降的，可考虑先取卵积攒胚胎冻存，待宫腔镜术后内膜愈合一段时间再移植胚胎。不过国内外专家经过长期临床研究，发现并没有特效药可以真的治愈内膜粘连术后的瘢痕。

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宫腔积液

可能由多种病因导致宫腔积液病症，积液性质可以分为积血、积液或积脓。宫腔积液的发生率最高，约3%-8.2%，因宫腔积液而导致试管婴儿周期取消胚胎移植的概率达8.69%。

宫腔积液的主要成分来自输卵管积水、超生理的雌激素刺激的内膜腺体分泌过多、宫腔粘连、剖宫产切口愈合不良、子宫腺肌症等。应用阴道Ｂ超可以明显观察到宫腔内的液性暗区。

应根据积液形成原因，出现的时间及积液量，采取个体化的处理措施，有的患者行双侧输卵管阻断、粘堵、或切除术；宫腔镜下粘连分离术、子宫瘢痕憩室修复整形术等。但是大多数宫腔积液非常难以消除，有时不得不在做试管婴儿时抽吸掉积液，再把胚胎放进去，虽然有成功的案例，但是胚胎种植会有不同程度的影响。（篇幅较长，未完明日继续）