CD138阳性就是慢性子宫内膜炎吗？

慢性子宫内膜炎临床症状轻微、不典型，认为它危害不大，在很长一段时间常常被忽略。但最近发现，慢性子宫内膜炎与不孕、复发性流产、胚胎反复移植失败都有密切关系。因此慢性子宫内膜炎的诊治又重新受到人们的关注。

Part one——慢性子宫内膜炎到底是怎样的疾病？

慢性子宫内膜炎是一种慢性炎性疾病，它不像急性子宫内膜炎症那样有明显的临床症状（腹痛、发热、腰骶酸痛）。大部分慢性子宫内膜炎患者没有任何不适，多是在进行不孕症检查或反复胚胎移植失败后宫腔镜检查才发现。

慢性子宫内膜炎发生可能与以下因素有关：

（1）长时间阴道淋漓出血；

（2）人工流产或宫腔操作；

（3）细菌性阴道病；

（4）盆腔炎；

（5）输卵管阻塞、积水病史。

一般认为，慢性子宫内膜炎的发病不是由单一、特异性病原体感染导致，它是由多种非特异性的病原体混合感染所致。但目前通过病原体检测以鉴定慢性子宫内膜炎的致病微生物非常困难。

目前在慢性子宫内膜炎患者宫腔内检测到的微生物包括常见的细菌如链球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌和葡萄球菌，支原体，以及变形杆菌属、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、加德纳菌和酵母菌等。但研究表明，即使在慢性子宫内膜患者宫腔内检测到微生物，也难以确定它就是慢性子宫内膜炎致病的真正病因。

Part two——怎样确诊慢性子宫内膜炎？

慢性子宫内膜炎患者的常无任何症状，临床上容易被忽视。因此，诊断慢性子宫内膜炎主要依靠宫腔镜直视下观察子宫内膜的变化或者取子宫内膜进行实验室检查如HE（苏木精-伊红）染色和浆细胞染色等。

1●宫腔镜下子宫内膜炎的内膜表现

慢性子宫内膜炎的宫腔镜下的内膜表现包括：（1）局灶或弥漫性子宫内膜腺体周围充血，典型的可形成草莓征；（2）间质水肿（增生期子宫内膜苍白增厚）；（3）多发微小型绒毛样内膜息肉（带蒂、伴黏膜层血管突起，直径小于1mm）。

宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎的特异性高、诊断内膜炎的结论比较可靠。但有部分慢性子宫内膜炎患者宫腔镜检查时子宫内膜的上述改变不典型或者不显著，宫腔镜检查时常常会被忽略，如果单纯靠宫腔镜检查，往往可能被漏诊。因此，对这部分宫腔镜检查内膜表现不明显的内膜炎患者，常常需要内膜组织病理检查的方法来确诊。

2●子宫内膜病理检查

浆细胞是B淋巴细胞在分化增殖而形成的一种不再具有分化增殖能力的终末细胞。在正常子宫内膜中，B淋巴细胞占非常小的比例，且位于内膜的基底层。发生慢性子宫内膜炎时，B淋巴细胞浸润和聚集在内膜功能层的间质区域，可通过腺上皮扩散到腺腔，导致内膜功能层间质区域出现浆细胞浸润。因此，如果病理组织学上观察到子宫内膜有浆细胞浸润被认为是诊断慢性子宫内膜炎的金标准。

起初，病理学家采用HE染色的方法寻找子宫内膜间质浆细胞。但是浆细胞很难辨认，而且不同时期子宫内膜组织中会出现单核细胞浸润、增殖间质细胞这些类似浆细胞的干扰细胞，所以很难区分。不过没关系，病理学家采用CD138（跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖）作为浆细胞的特异性标志物进行免疫组织化学（IHC）染色，这样就能更直接反应浆细胞的存在，而排除干扰细胞了。一段时期以来，采用子宫内膜CD138免疫组化染色，子宫内膜炎的检出率得到很大提高。

但在临床实践中， CD138免疫组化染色作为诊断子宫内膜炎的标准也有诸多争议。

首先

正常的子宫内膜上皮细胞也能表达CD138，免疫组化染色过程中，除了浆细胞，CD138抗体也能使部分正常子宫内膜上皮细胞着色，因此CD138染色作为诊断内膜炎的标准在临床上常常导致过度诊断。

其次

目前在国际上尚没有统一的标准来规范浆细胞免疫组化染色的流程，其染色的操作细节可能直接影响慢性子宫内膜炎的诊断。

再次

子宫内膜活检的时机、内膜组织的大小和位置也会影响诊断的准确性，对于子宫内膜薄的患者，如果活检得到的子宫内膜组织少也会导致内膜炎漏诊。

最后

人们还发现，正常子宫内膜间质细胞间在没有炎症反应发生的情况下偶尔也会有少量浆细胞浸润。

鉴于CD138免疫染色常常导致子宫内膜炎过度诊断的问题，对子宫内膜CD138染色结果，临床上的解读要十分慎重。在子宫内膜病理检查中，可以增加B淋巴细胞标志物CD20和cd38的进行免疫组化染色来协助诊断内膜炎，以避免CD138阳性带来过度诊断的问题。CD20是B淋巴细胞表面携带的一种分子标记物，这种分子标志物只存在于B淋巴细胞的细胞膜上，其他细胞中，都不含有这种标志物，所以CD20阳性就是指携带着这种特殊的分子标记物的B淋巴细胞；CD38在多种类型细胞中均可表达，其表达随年龄的变化而变化，新生儿中90%的循环淋巴细胞为阳性；6~10岁只有50~60%的淋巴细胞呈阳性表达。如果子宫内膜CD20或者CD38染色阳性，提示内膜有淋巴细胞浸润，可以作为内膜炎诊断的病理学依据。

总而言之，慢性子宫内膜炎的诊断，宫腔镜下子宫内膜如果有典型的炎症改变征像，即可明确内膜炎的诊断。对一些宫腔镜下内膜表现不典型的内膜炎患者，则常常需要采集子宫内膜做病理检查协助诊断，目前对CD138染色的结果解读要慎重，因为除了在浆细胞，CD138在正常子宫内膜也是表达的，可以结合CD20、CD38染色来减少CD138染色导致的诊断过度问题。

Part three——慢性子宫内膜炎如何治疗？

一般认为，针对病原体用药以控制慢性炎症是最合理的治疗方法，但目前通过病原体检测以鉴定慢性内膜炎的致病微生物非常困难。因此目前慢性子宫内膜炎的主要治疗方法是抗生素治疗为主，以广谱、足疗程为原则，也可采用中成药治疗作为辅助治疗方法，如妇科千金片、康妇炎胶囊等。

一线用药是广谱抗生素。如：左氧氟沙星和甲硝唑联合用药；也有学者采用阿莫西林联合克拉维酸治疗革兰阳性菌，采用环丙沙星治疗革兰阴性菌，或者采用环丙沙星、多西环素和甲硝唑3种抗生素联合治疗。

总体而言，目前对慢性子宫内膜炎的治疗目前没有统一的方案。尚存在以下问题有待解决：（1）缺乏前瞻性随机对照研究。（2）样本量小，研究结果可靠性低。（3）各中心诊断和治疗慢性子宫内膜炎的标准、用药物和用量没有统一标准。（4）缺乏关于持续性子宫内膜炎的耐药机制和治疗方面的研究。