当试管婴儿的“土壤”子宫内膜不好（下）

子宫内膜是胚胎种植的土壤，没有好的土壤，种子难以茁壮成长。因此，试管婴儿的结局和子宫内膜的条件是密切相关的。

当试管婴儿的“土壤”不好

对怀孕来说，种子重要，土壤也很重要。昨天我们说到子宫内膜这个孕育胚胎种子的土壤不好，有厚度不正常、宫腔的粘连变形和积液，还有内膜病变的问题

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内膜病变

内膜病变有子宫内膜炎、子宫内膜增生、子宫内膜癌、子宫内膜息肉等情况。

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子宫内膜炎

主要病因是宫腔内的细菌、支原体等微生物感染。急性子宫内膜炎的典型的临床表现，有腹痛，阴道排液，妇科检查子宫体压痛，白细胞升高的症状，易于诊断；慢性子宫内膜炎病情较隐匿，和不孕、复发性流产、反复种植失败有关。通过病理检查，发现子宫内膜间质中出现浆细胞，CD138是浆细胞特异的指标，免疫组化对CD138阳性，可以辅助诊断。子宫内膜炎的治疗方法是口服抗生素，对于结核性子宫内膜炎要进行规范的抗结核治疗。

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子宫内膜增生

“子宫内膜增生”是一种组织学诊断，因子宫内膜长期受到雌激素刺激而缺少孕激素拮抗，呈持续增生的一种病变。2014年WHO将其分为两类：①子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）；②子宫内膜不典型增生（AH）。EH在20年内发展为子宫内膜癌的概率＜5%，80%-100%患者可自动转归正常。首选治疗方式为孕激素治疗，可以口服或者用含孕酮的宫内节育器治疗，如曼月乐。需要至少每隔６个月做一次内膜活检，连续两次组织学转阴后，才能终止随访。如果有生育要求，子宫内膜正常后需积极助孕。AH是指过度增生的子宫内膜腺体存在异形性，是一种癌前病变，有潜在恶性，并进展为癌症的风险，且25%～40%患者同时存在子宫内膜癌，一般需要行全子宫切除术。对有生育迫切要求的患者，充分知情同意后，可尝试在病理学监测下使用大剂量孕激素保守治疗，每隔3个月刮宫行内膜组织学检查，如果内膜能被孕激素完全抑制转化，需要尽快接受试管婴儿助孕。生育后即切除子宫。

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子宫内膜癌

如果子宫内膜病变是原位癌期，也就是癌变还局限在内膜层面，没有突破基底层进入肌层。对强烈要求生育的患者，先行磁共振（MRI）检查看看病变有没有浸润到子宫肌层，如果是1A期没有浸润，在患者充分知情同意之下，可尝试采用大剂量孕激素保守治疗4-6个月，尽快试管婴儿助孕。一旦生育完成后必须行子宫及双附件切除术。目前没有证据证明试管婴儿会对内膜癌造成不良影响，肿瘤的复发率不因促排卵和生育而加重，但总是担心大剂量促性腺激素会对子宫内膜癌产生不良影响。鉴于子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，医生会在促排卵时使用来曲唑方案降低雌激素来保护内膜。

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子宫内膜息肉

子宫内膜息肉在不孕女性中发病率约为15%～24%，被认为可能是导致不孕的子宫因素之一。导致息肉的的原因主要是炎症，由盆腔炎、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、激素刺激等，这些问题才是引起不孕的主要原因。宫腔镜下内膜息肉切除是治疗内膜息肉的首选方法，但存在复发的风险，在试管婴儿助孕时，应计划好宫腔镜的最佳时机，避免反复宫腔镜手术。

总之，对于内膜不好的困境，医生需要结合个体的具体情况综合判断，给出个性化的诊疗方案。