子宫内膜增生的诊断，子宫内膜增生的治疗

目前，子宫内膜增殖症的分类主要采用 2014年版的WHO病理诊断分类：子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）和子宫内膜不典型增生（AH），并认为子宫内膜不典型增生是Ⅰ型子宫内膜样癌的癌前病变。无不典型增生者，后续20年进展成子宫内膜癌风险低：<5%；不典型增生进展成子宫内膜癌的风险高，需要引起重视，其4年累积癌变率8%，9年累积癌变率12.4%，19年累积癌变率27.5%。

图一、子宫内膜示意图

子宫内膜增生的诊断

子宫内膜增生的临床表现主要包括异常子宫出血，包括月经血量增多、月经间期出血、不规则出血、雌激素补充治疗中无规律的出血、以及绝经后子宫出血；其他症状，包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。

子宫内膜增生的诊断常用方法：诊断性刮宫、B超、注水B超宫腔造影（SIS）、宫腔镜下活检。诊断需结合病史、影像学、细胞学，以组织学诊断为最终诊断。 

图二、子宫内膜超声示意图

子宫内膜增生的治疗

子宫内膜增生是子宫内膜癌的癌前病变，其发病率至少比子宫内膜癌高出3倍，若不加以干预，有可能进展为子宫内膜癌。2016年2月英国皇家妇产科医师学院（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSGE）联合发布了《子宫内膜增生管理指南》。2017年国内发布了专家共识《中国子宫内膜增生治疗共识》。

对子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）的患者，治疗首选孕激素治疗，包括口服孕激素及左炔诺孕酮宫内缓释系统（商品名曼月乐），对于药物治疗无效或进一步进展、复发、不耐受药物治疗、或不能定期随访的EH患者可接受腹腔镜下子宫全切手术治疗。 

图三、曼月乐环置入宫腔

子宫内膜不典型增生（AH）的治疗，推荐腹腔镜子宫全切手术。

AH患者如果年龄小于45岁、强烈要求保留生育能力、无药物禁忌证或妊娠禁忌证、有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查，可以考虑药物治疗。

在进行保守治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌，并签署知情同意书。首选治疗方案应为大剂量孕激素和LNG-IUS。

子宫内膜增生的生育管理

患有子宫内膜增生准备怀孕的妇女，至少应该有一次组织学评价证实了疾病的缓解。内膜增生缓解后要尽快考虑妊娠，对于近期无生育要求的患者建议孕激素保护内膜预防复发，可采用后半周期孕激素撤退或曼月乐环的方法，治愈后每3-6个月B超随访内膜情况，必要时内膜活检。

怀孕前建议到生殖医学专家处咨询，了解最佳妊娠方式、后续评估内容和适宜的治疗等。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。

推荐借助辅助生殖技术，因为与自然受孕相比，它可以提高活产率，孕期可能避免子宫内膜增生的复发。在开始进行辅助生殖之前，一定要确定内膜增生已经缓解，因为只有这样才能有较高的胚胎着床率和妊娠率。 

在获得妊娠完成生育后，或经药物治疗 6-12个月未见明显疗效甚至疾病进展时，均应建议及时接受非药物治疗，尤其是手术治疗。